Лечение ишемического инсульта головного мозга

Автор: natulianatulia

Обновлено: 31/07/2018

Острые нарушения кровообращения в головном мозге – это одно из самых распространенных патологических состояний в неврологической и общей медицинской практике. Сопровождается высокой смертностью, как в остром периоде болезни, так и после стабилизации процесса (здесь важная роль отводится осложнениям инсульта). Также инсульты приводят к утери некоторых функций организма, что становится причиной развития инвалидности.

Согласно статистическим данным, каждый год в мире регистрируется около 15 миллионов новых случаев инфаркта мозга, причем 70% из них приходится именно на ишемический инсульт и только 30% занимает геморрагический. Потому инфаркт мозговой ткани, его последствия и терапия являются серьезной медико-социальной проблемой. В данной статье мы рассмотрим основные принципы и методы лечения ишемического инсульта.

Ишемический инсульт – распространенная причина инвалидности

Ишемический инсульт – распространенная причина инвалидности

Коротко о главном

Инфаркт мозга – это полиэтиологическое и патогенетически разнородный клинический синдром. То есть патологических процессов, которые могут привести к таким последствиям существует несколько. Это атеросклеротическое сужение мозговых артерий, их закупорка тромботической массой или эмболом, патологический и длительный спазм кровеносных сосудов и пр.

В результате острого нарушения кровообращения головного мозга участка мозговой ткани, который находится дистальнее места закупорки или сужения артериального сосуда, вначале возникает его гипоксия. А как известно, клетки головного мозга не способны длительно сохранять свою жизнедеятельность без поступления кислорода. В результате, если ишемия этого участка мозга не пройдет самостоятельно на протяжении 5-8 минут, в нейронах развиваются необратимые изменения и участок мозга без кровообращения размягчается, некротизируется с последующим формирования соединительнотканного рубца на этом участке. Соответственно, все функции головного мозга, связанные с пораженным участком утрачиваются.

Видео о механизмах образования инсульта:

Важно понимать, что от своевременности лечебных мероприятий зависит дальнейший прогноз пациента. Дело в том, что вокруг очага непосредственной ишемии, в котором нейроны гибнут на протяжении 3-8 минут, существует очаг полутени. Это часть мозга, которая окружает зону некроза. Но в отличии от последней степень ишемии здесь не достигает уровня критической и нервные клетки могут сохранять свою жизнедеятель6ость еще какое-то время.

Если на протяжении этого временного промежутка (“терапевтическое окно”) не обеспечить адекватной помощи человеку, то и нейроны зоны полутени гибнут, что приводит к расширению очага некроза и, соответственно, худшему прогнозу. Потому важно, как можно быстрее доставить пострадавшего в специализированное стационарное или реанимационное отделение, где ему окажут необходимую медицинскую помощь.

Лечение острого ишемического поражения мозговой ткани состоит из следующих этапов:

  1. Догоспитальное лечение (первая помощь).
  2. Госпитальный этап (базовая и дифференцированная).
  3. Восстановительное лечение (реабилитационный этап).

Первая помощь при инфаркте мозговой ткани

Догоспитальный этап помощи при инсульте включает неотложные мероприятия до приезда медицинских сотрудников, которые проводятся очевидцами или родственниками пациента и медицинскую догоспитальную помощь до момента прибытия человека в неврологический стационар или реанимационное отделение. Рассмотрим подробнее, чем могут помочь окружающие, а чем работники скорой помощи.

Мероприятия доврачебной помощи:

  • первым делом необходимо вызвать неотложную помощь;
  • пациента нужно аккуратно уложить на что-то твердое (на случай, если возникнет необходимость проведения реанимационных мероприятий), голова должна быть немного приподнятой для профилактики отека мозговой ткани;
  • если у человека наблюдается рвота, то голову нужно повернуть на бок, чтобы предупредить аспирацию рвотных масс в дыхательные пути и асфиксию;
  • нужно высвободить человека из тесной одежды и ее элементов, например, можно расстегнуть ремень и воротник, это облегчит доступ воздуха в организм;
  • нужно до приезда скорой помощи измерить уровень артериального давления, но в случае его повышения запрещено самостоятельно понижать давление при помощи различных медикаментов (дело в том, что в случае его резкого падения кровоток в зоне ишемии еще более усугубляется и очаг поражения расширяется);
  • если у человека развиваются судороги, то нужно подложить под голову что не будь, чтобы пациент во время конвульсий не травмировался;
  • если у человека присутствуют признаки клинической смерти, то необходимо немедленно начать сердечно-легочную реанимация (освободить проходимость дыхательных путей, выполнить искусственное дыхание и закрытый массаж сердца), не прекращать реанимацию до приезда медиков.

Видео-инструкция о первой помощи при инсульте:

Первая врачебная помощь при инсульте осуществляется бригадами скорой помощи, участковыми терапевтами, семейными врачами, неврологами. Самое важное задание на данном этапе – точная постановка диагноза и проведение дифференциальной диагностики со схожими патологиями. Проводится обязательная оценка неврологического статуса пациента, а также основных функций жизнедеятельности (дыхание, сердцебиение, пульс, артериальное давление, определяется уровень сознания, степень его нарушения).

В случае нарушения витальных функций проводится их незамедлительная коррекция по реанимационному правилу АВС (обеспечение проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание, непрямой массаж сердца). Проводить реанимацию может, как один реаниматор, так и двое.

Согласно современным рекомендациям, снижать уровень артериального давления необходимо при ишемическом инсульте, если САД превышает 220 мм рт. ст., а ДАД – 140 мм рт. ст. В противном случае можно только усугубить состояние пациента у углубить степень поражения мозга. Если АД очень высокое, то врач будет снижать его постепенно, для начала не более чем на 15-20% от первоначального уровня. Для этого применяют такие медикаменты (перорально, если человек не в сознании, то внутривенно):

  • Эбрантил;
  • Каптоприл;
  • Клофелин.

В случае шокового состояния и гипотензии пациенту вводят вазопрессорные и кардиотонические препараты (дофамин, адреналин, коргликон, строфантин). Для ликвидации судорог и психомоторного возбуждения применяют сибазон, седуксен, реланиум. С целью профилактики отека мозговой ткани пациент с инсультом должен транспортироваться с поднятым головным концом на 20-30 см.

Человек в острой фазе развития инфаркта мозга должен быть доставлен в специализированный неврологический стационар как можно быстрее. От времени транспортировки на прямую зависит прогноз заболевания.

Снижать артериальное давление при инсульте необходимо постепенно

Снижать артериальное давление при инсульте необходимо постепенно

Базисное лечение

После поступления пациента в стационар начинается основной этап терапии, а параллельно проводят точную диагностику вида инсульта, его подтип и локализацию, диагностируют сопутствующую патологию. Вся терапия на госпитальном этапе делится на базисное лечение (которое не зависит от разновидности инсульта и применяется у всех без исключения пациентов) и дифференцированное (которое применяется при строго определенном виде инсульта, геморрагическом или ишемическом). До точного выяснения вида инсульта всех пациентов начинают лечить по основной схеме.

Базовая терапия целенаправленна на поддержку основных функций жизнедеятельности и профилактику осложнений.

Основные мероприятия базовой терапии:

  • нормализация дыхательной функции и обеспечение адекватной оксигенации организма, что достигается путем санации дыхательных путей, интубацией трахеи, постановкой воздухопровода или искусственной вентиляцией легких;
  • обеспечение нормальной работы сердечно-сосудистой системы (регулированное снижение АД, поддержание деятельности сердца, при нарушении сердечного ритма – антиаритмические препараты);
  • поддержание водно-солевого баланса, щелочного и кислотного гомеостаза;
  • применение нейропротекторных препаратов (лекарства, которые защищают клетки головного мозга от гипоксии и повреждения), начинается еще на догоспитальном этапе и зависит от разновидности инсульта;
  • мероприятия, которые направленны на профилактику или лечение отекания мозговой ткани (это частое и грозное осложнение, которое может привести к смещению структур мозга и вклиниванию продолговатого мозга в большое затылочное отверстие, а это может привести к быстрой смерти), с этой целью вводят противоотечные медикаменты, например, маннитол, дексаметазон;
  • предупреждение и лечение пневмонии (назначение антибактериальных препаратов), особенно важно назначение антибиотиков, если пациент находится на ИВЛ;
  • симптоматическое лечение, например, купирование судорог, боли, психомоторного возбуждения и пр.

Базовая терапия позволяет поддерживать все функционирование организма на протяжении определенного времени и выиграть драгоценные минуты для точной диагностики разновидности инсульта, после чего приступают к специфическому лечению.

Базисная терапия ишемического инсульта направлена на сохранение и нормализацию основных функций жизнедеятельности

Базисная терапия ишемического инсульта направлена на сохранение и нормализацию основных функций жизнедеятельности

Дифференцированная терапия ишемического инсульта

В основе специфической терапии ишемического инсульта лежит устранение причины, которая его вызвала. Так как чаще всего причина инфаркта мозговой ткани – это тромбоз мозговых артерий, то в основе дифференцированной терапии лежит применение тромболитической, антикоагулянтной и антиагрегантной терапии. Также в эту группу лечебных мероприятий можно отнести и нейропротекцию, которая имеет свои особенности при различных видах инсультов.

Тромболизис

Тромболизис позволяет восстановить кровообращение в очаге ишемии путем растворения тромба, которые образовался внутри сосуда и обусловил развитие инсульта. Такое лечение еще называют реперфузионной терапией. Различают системный тромболизис, когда специальные препараты вводят внутривенно в системный кровоток, и прицельный, когда лекарства подводятся путем катетеризации непосредственно к закупоренному сосуду. Но в случае с мозговыми сосудами сделать это технически сложно, потому при ишемическом инсульте используют в основном системный тромболизис.

С целью лизиса (растворения тромба или эмбола) применяют такие препараты:

  • плазминоген;
  • актилизе;
  • метализе;
  • урокиназа;
  • стрептокиназа;
  • альтеплаза;
  • тенектеплаза;
  • ретеплаза и пр.

Проведение реперфузионной терапии возможно в интервале от 3 до 6 часов от начала развития инсульта. В этом временном промежутке еще можно растворить тромб, что значительно уменьшит очаг повреждения.

Необходимо помнить, что оживить погибшие нейроны уже не получится, но можно спасти нервные клетки, которые находятся в зоне ишемической полутени, если осуществить тромболизис в период “терапевтического окна”.

Проводить тромболитическую терапию после 6 часов не только нецелесообразно, но и опасно. Это увеличивает риск такого грозного осложнения, как геморрагическая трансформация очага ишемического инсульта. Все препараты применяются в четко определенных дозировках и по строгой схеме, которая зависит от локализации инсульта, его причины и величины очага поражения головного мозга.

Видео о проведении селективного тромболизиса при инсульте:

Противопоказания к тромболизису:

  • позднее прибытие в стационар (после 6 часов от начала заболевания);
  • неподтвержденный ишемический инсульт при помощи современных методов нейровизуализации;
  • геморрагический синдром в анамнезе за последние 3 месяца (так как может развиться кровотечение);
  • травмы и операции за прошедшие 6 месяцев;
  • злокачественная гипертония с давлением более 180/110 мм рт. ст.;
  • нарушение сознания пациента до уровня комы.

Антикоагулянты

Прямые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, эноксапарин, дельтапарин и пр.) назначают в остром периоде инсульта для предотвращения увеличения тромба в объеме, так как они снижают способность крови к свертыванию. Важно знать: антикоагулянты не устраняют тромбы, которые уже образовались.

После лечения прямых антикоагулянтов переходят на прием непрямых, прием которых, как правило, назначают пожизненно пациентам, перенесшим ишемический инсульт, если нет противопоказаний. К таким препаратам относятся Варфарин, Синкумар, Фенилин. Эти препараты требуют строгого контроля дозы, так как могут приводить к осложнениям в виде кровотечений. Современные препараты непрямых антикоагулянтов не имеют такого действия, их эффект полностью дозозависимый, что не требует постоянного контроля показателей крови и лекарственного мониторинга. К таким препаратам можно отнести Прадакса и Ксарелто.

В остром периоде инсульта все медикаменты, как правило вводятся путем внутривенной инфузии

В остром периоде инсульта все медикаменты, как правило вводятся путем внутривенной инфузии

Противопоказано назначение антикоагулянтов в таких случаях:

  • обширный инсульт (более 50% бассейна закупоренной артерии);
  • злокачественная артериальная гипертония;
  • язвенная болезнь желудка;
  • нарушение свертывания крови;
  • тяжелые нарушения функции печени и почек.

Антиагреганты

Антиагреганты – это препараты, которые предупреждают агрегацию тромбоцитов (основной компонент тромбов). Хотя антиагрегантная терапия и не оказывает необходимого реперфузионного действия при ишемическом инсульте, но на ряду с гемоделюцией значительно улучшают микроциркуляцию, в том числе и в мозговой ткани.

Для гемоделюции внутривенно капельно вводят такие препараты, как реополиглюкин, реосорбилакт, раствор 5% глюкозы, физиологический раствор. Из антиагрегантов применяют аспирин, клопидогрел, пентоксифиллин, трентал.

Нейропротекторы

Хотя достоверных доказательств об эффективности нейропротекторных лекарств на сегодняшний день не существует, но их широко применяют в неврологической практике. При ишемическом инсульте чаще всего лекарства с нейропротекторными способностями применяют в период “терапевтического окна” (3-6 часов после инсульта). Эти лекарства назначают с целью уменьшения очага поражения в головном мозге и повышения их устойчивости к гипоксии и метаболическим нарушениям, которые имеют место при инфаркте мозга. Чаще всего используют такие препараты, как Церебролизин, Глицин, Пирацетам, Цераксон.

Нейропротекторная терапия направлена на повышение устойчивости нейронов головного мозга к повреждению

Нейропротекторная терапия направлена на повышение устойчивости нейронов головного мозга к повреждению

Хирургическое лечение ишемического инсульта

Хирургическое лечение при ишемических инсультах назначается редко. В основном его применяют, когда существует закупорка или сужение сонных артерий. Выделяют несколько типов нейрохирургических и сосудистых операций при инфаркте мозга:

  1. Каротидная эндарктерэктомия – это оперативное лечение, которое заключается в хирургическом удалении внутренней части сонной артерии, которая поражена атеросклеротической бляшкой и суживает ее просвет.
  2. Стентирование сосудов шеи и головы – это оперативное лечение, которое заключается в том, что к месту сужения подводится катетер с раздувным баллоном на конце. На баллоне находится стент (это сетчатая структура, которая устанавливается в суженный сосуд после раздувания баллона).
  3. Селективный или прицельный тромболизис – тоже относят в категорию хирургического лечения ишемического инсульта, суть заключается в том, что к месту поражения при помощи специального катетера, введенного через крупную артерию организма, подводится тромболитик и тромб растворяется.
  4. Декомпрессионная трепанация черепа – это паллиативная операция, которая выполняется при неэффективности консервативной терапии. Направлена такая операция на уменьшение внутричерепного давления при отеке мозга, чтобы спасти жизнь человеку.

Лечение осложнений инфаркта мозга

Практически в 60% случаев смертельного исхода после развития ишемического инсульта смерть связанна не с самими инфарктом мозга, а с развитием осложнений, которые можно разделить на две группы:

  • неврологические;
  • соматические.

К неврологическим осложнениям относят отек мозговой ткани. Прогноз значительно ухудшается при развитии отека. Как правило, это осложнение наступает в промежутке времени от 24 до 48 часов после развития инфаркта мозга, достигает своего максимума на 3-5 день от начала болезни и постепенно уменьшается (если человек остался жив) к 7-8 дню после начала инсульта.

При отеке головного мозга может произойти вклинивание его ствола в большое затылочное отверстие, что приводит к мгновенной смерти

При отеке головного мозга может произойти вклинивание его ствола в большое затылочное отверстие, что приводит к мгновенной смерти

Существует прямая зависимость между величиной очага поражения в головном мозге и степенью отека. У пациентов с обширным инсультом часто происходит фатальный отек с вклиниванием ствола в большое затылочное отверстие и летальным исходом.

Мероприятия по профилактике отека:

  • головной конец кровати поднимают на 20-30 см выше;
  • пациента улаживают и одевают так, чтобы ничто не сдавливало яремные вены и кровь от головного мозга оттекала без препятствий;
  • нормализация температуры;
  • купирование боли;
  • нормализация артериального давления.

Лечение отека мозга начинают с введения осмотических диуретиков (маннитол, лазикс, глицерол). Также с этой целью применяют дексаметозон, тиопентал, гипервентиляцию. Если эти мероприятия не являются эффективными, то прибегают к церебральной гипотермии или хирургическому устранению повышенного внутричерепного давления (декомпрессионная трепанация черепа).

Среди соматических осложнений в остром периоде инсульта преобладают:

  • пневмония;
  • инфекции мочеполовой системы;
  • тромбоз и тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей;
  • тромбоэмболические осложнения, в частности тромбоэмболия легочной артерии.

Своевременное лечение и адекватная профилактики этих осложнений значительно улучшает прогноз и выживаемость при инфаркте мозга. В большинстве случаев этого можно достичь путем качественного ухода за пациентом, ранней активизации и своевременных реабилитационных мероприятий. Важно с первых дней болезни выполнять пассивные упражнения, дыхательную гимнастику, массаж, все необходимые гигиенические процедуры.